Расшифровка видео
0:02
Добрый день У нас сегодня выступает доктор Леонид Виленский анестезиолог
0:07
известный известный так сказать своими книгами Вот и пожалуйста доктор тема
0:14
выступления насколько я помню пожалуйста доктор ваше
0:20
слово Добрый вечер дорогие мои я прощения заю
0:28
заж своим плоским но сейчас мы начнём лекцию
0:36
лекция называется PA менеджмент А я выбрал эту тему по многочисленным
0:44
вопросам и заявкам как участников клуба так и моих Фейсбук друзей так и на
0:52
канале моём диагноз Виленского юбе многие очень спрашивали Что это за
0:58
специальность Ну вот я решил рассказать немного о своей специальности Но прежде Я хочу
1:05
рассказать немного о боли вообще почему возникла идея менедж но боль является естественным
1:14
признаком человеческого существования и как физиологический
1:19
механизм боль призвана предохранить организм от в первую очередь
1:25
неблагоприятных воздействий окружающей среды представьте себе такая Кати
1:30
вы входите в незнакомое помещение Там темно на ощуп и вы подходите вместо всего к плите и
1:38
натыкаясь Вы отдёргивает руку механически потому что вы чувствуете
1:43
боль таким образом Боль это не особое чувство это не является восьмым чувством
1:49
как некоторые говорят но это защитный механизм это
1:58
Алам его развития для того чтобы защитить
2:04
организм от агрессивной окружающей среды
2:10
Но что происходит Дальше Боль – это
2:15
алармстор заработал
2:29
всё звонит и звонит и звонит это ненормальная реакция и это то как мы
2:35
иногда описываем состояние хронической боли то есть уже и анатомический и
2:40
физиологический субстрат для чувства боли отсутствует а сама боль всё ещё
2:47
присутствует как это возможно в результате исследований
2:53
установлено что в мозгу возникают патологические связи между нейронами
3:00
в первую очередь между нейронами которые расположены в зад в задних боковых рогах
3:07
спинного мозга и в специальных отделах таламуса которые ответственны за восприятие боли таким образом
3:15
хроническая Боль – это патологическое состояние и с ним надо
3:20
бороться значит человечество знало способы Борь с болью как наме давно изве
3:28
обва обезболивающий эффект вещества который был выделен из
3:35
мака то что называется героин морфий и другие названия общее название для них
3:42
опиаты и опиаты применялись человеческом человечеством в течение тысяч
3:49
тысячелетий и достаточно хорошо Были изучены фармакологи в ЧМ же проблема с
3:55
опиатами апиа А в то время Не умели
4:01
и пользу натуральными атами апиа обладают многими побочными эффектами в
4:06
первую очередь это эфория а также они вызывают пристрастие и привыкание эти
4:13
три момента мы разберём ниже По ходу лекции но нужно только сказать что
4:19
человечество пыталось бороться с болью с помощью этих препаратов очень долгое
4:28
врево специально занимались изучением боли некоторые физиологи занимались но
4:35
это была попытка выяснить природу боли но не лечить её дальше в процессе прогресса А вы
4:43
знаете что основным усиливающим фактором прогресса
4:49
Как это не странно и не парадоксально являются
4:55
войны войны и вот после
5:01
было огромное количество раненых И огромное количество людей с хронической
5:06
болью тяжёлые переломы ранения осколочные привели к тому что было
5:12
огромное количество больных с хронической боль в это же
5:18
время молодой тридцатилетний анестезиолог по имени Джон
5:24
боника служил военным врачом на Западном побережье в городе
5:32
сан-франциско в госпитале и госпиталь был переполнен
5:38
буквально больными были они были доставлены с фронта борьбы с
5:45
японцами Джон боника организовал вокруг себя группу анестезиологов таких же как
5:51
он специалистов и они лечили решили попробовать лечить боль с помощью блокад
5:58
что же такое блокада мы вводим иглу под контролем либо Форос то есть
6:04
рентгеновского излучения либо современным методом альтернативным
6:10
рентгеновским лучам является ультразвук то есть с помощью
6:17
радио с помощью форосского guidance или наведения или с
6:24
помощью ультразвукового наведения врач подводит иглу к
6:31
расположению магистральных нервов и вводит в местный
6:36
анестетик таким образом достигается процесс обезболивания той зоны которая И
6:41
нервирует этим нервом который был заблокирован кажется что Блокада должна
6:48
действовать только до того момента пока действует местный
6:54
анестетик но в процессе изучения действия блокад обнаружили
7:00
что действие обезболивающего эффекта значительно превышает предполагаемую
7:05
длительность действия местных анестетиков и когда стали разбираться
7:10
учёные Они выяснили что вот то время которое человеческий организм имеет без
7:18
боли мозг использует на то чтобы перестроить ненормальные нейронные связи
7:26
вернуть их в нормальное соотношение которое
7:32
Кроме того привлекли к лечению больных других специалистов в первую очередь
7:38
невропатологов специалистов реабилитационной медицины и образовалась
7:44
новая дисциплина которая называлась PA Man и которую достаточно сложно перевести на русский
7:51
язык в России называют врачей ВМ смы этого
7:58
слова образования которая позволяет этой специальности иметь
8:06
специалистов но они называют эту специальность Алое Ну это прямая
8:12
греческая калька алгос по-гречески это боль логос – это знани наука наука о
8:19
боли Но это скорее не имеет оттенка лечения Болид Я считаю более точно
8:25
отражает к тоже должен заме
8:32
я все испытываю некоторые затруднения с переводом на русский язык потому что никаких русских русскоязычных руководств
8:40
помен не существует в своё время я пытался сделать перевод одного из ведущих
8:46
руководств кстати написанного Джоном бокой на русский язык Я встретил большие
8:58
сложности их враче которые занимались лечением
9:04
боли и они уже не были полностью анестезиолога они были врачами новой
9:10
специальности которая стала называться эти группы
9:15
которые успешно начали работать в сан-франциско под руководством Джона
9:21
Бони к нему стали
9:28
приезжать и через примерно 5 лет в Америке появилось порядка
9:34
140 клиник которых занимали лечением боли что же
9:40
происходило в это время с теоретическими основами лечения
9:46
боли учёные стали искать способов достигать более продлённого эффекта
9:54
блокирования и при выводу можно тово атики но и если Вы уверены что
10:02
именно вот эта ветка нерва является чисто чувствительной мы были очень
10:08
осторожными чтобы никогда не проводить эти процедуры на на моторных нервах которые руководят
10:17
двигательной функцией по вполне понятным причинам никто не хочет прерывать действия нервов которые и нервируют
10:23
мышцы и приводит к проблемам с движением была работа
10:30
гу этих чувствительных веточек
10:36
которые которая длилась значительно дольше чем эффект после местных анестетиков и опять же общим принципом
10:43
было дать организму время без боли для того чтобы организм попытался
10:49
перестроить свои нервные связи между
10:58
нейронами состояние при котором хроническая боль Не чувствуется
11:03
пациент значит возникла специальность появились
11:10
сначала обучением специальности менеджмент занимались анестезиологи в процессе
11:17
резидентуры по анестезиологии в дальнейшем возникла специальная годовая
11:22
программы ну эти программы существуют по всем специальностям они называются и вот fellowship врач
11:30
получает специальность не только анестезиолог но и специалист по Pain менеджменту примерно 90% врачей
11:39
менеджмент являются анестезиолога остальные 10% состоят из
11:45
невропатологов которые увлеклись проблемой лечения Боли прошли соответствующее обучение и стали врачами
11:53
ме также весьма успешными специалистами менеджмент являются врачи которые
11:59
первоначально получили
12:04
образование interv переводится как интервенционная я думаю а ради – это
12:13
врачи радиологи которые под радиологическим контролем помещают специальные катетеры и всякие
12:20
другие вещи делают диагностического лечебного плана так вот Многие из них
12:25
стали заниматься исключительно пос онида блестя навыками в позиционировании Игл
12:34
под контролем рентгеновских аппаратов они тоже стали очень хорошими
12:40
специалистами по значит сюда же примыкают группа
12:46
врачей которые занимаются реабилитацией так называемые реабилитологи и которые
12:51
отдельно проходят специализацию по реабилитологии и все активно
12:58
принима
13:03
мультидисциплинарный медж является много
13:08
дисциплинарной в работе участвует анестезиолог или два или больше
13:14
участвует невропотолог Который больше работает в плане диагностики но тоже является врачом менеджмента и может
13:21
проводить процедуры необходимым участником работы
13:28
многоплановое потому что более
13:33
95% больных хронической болью имеют в качестве сопутствующего заболевания
13:40
депрессии и таким образом был разработан
13:46
концепт это многоплановое много многими осуществляемая многими
13:53
специалистами специальность коя имеет
13:59
хроническую бо какими же методами мы пользуемся Ну я
14:05
уже упомянул блоки блокады существует огромное количество блокад существуют
14:11
блокады отдельных нервов существуют блокады Корешков отдельных нервов потому что внутри нервного ствола корешки
14:20
распределяются следующим образом те которые ближе к перед поверхно
14:28
сгоз сто моторными функциями или смешанными функциями те корешки которые
14:34
выходят из более дорзальные части являются чисто
14:42
сенсорными Таким образом мы всегда работаем на чисто сенсорных нервных
14:48
корешках нервных стволах и более мелких ветвях нер нер нервов особое значение
14:55
имеют так называемый медианный нерв который отходит от задней от задней
15:02
ветви от задней ветви нервов которые нервируют конечности как нижние так и
15:09
верхние и у них есть специальный медиальная бранч этого нерва которая отвечает за
15:17
иннервацию и болевые ощущения в области спины и шеи Как вы уже прекрасно наверняка
15:25
знаете около
15:30
то что мы называем то чем мы занимаемся большую часть времени составляет больные с
15:37
хроническими болями в спине чаще всего в мбар отделе поясничном и шейном
15:45
отделе остальные проценты распределены следующим образом большую часть
15:50
пациентов хронической клиники хронической бо составля панты с болями в
15:55
крупных суставах дрей коленный и другие более мелкие
16:04
суставы значительную группу больных составляют больные с мигренью причём Если вы начнёте
16:12
исследовать мигрень как на зоологической единицу то около 30% этой мигрени
16:18
является так
16:27
называемый процессами которые возникают в первых
16:34
х сах верхних позвонках шейного отдела
16:43
это особенно ветки C образуют Идя вверх и нервируй заднюю
16:50
поверхность черепа мышцы и другие образования таква
16:57
зало радиочастотная ация затылочного нерва
17:03
очень часто помогает Кроме того блокирование задних и медиальных ветвей
17:12
нервов выходящих
17:18
из облегчают очень часто боли в шее а также и
17:23
головную Вот это является значительной Стью пантов
17:29
занимаемся также очень большую группу составляют больные с так называемым
17:36
crps это Complex regional Pain syndrome
17:42
комплексный региональный болевой синдром это очень специальное заболевание оно
17:48
относится не столько к периферической системе нервной сколько к симпатической
17:54
и парасимпатической нервной системе при поражении этих нервов и этих ганглиев А
18:00
ганглий – это нервный это узел в котором собираются центральные части нейронов
18:06
так вот при поражении этих ганглиев и нейронов парасимпатической симпатической
18:11
системы возникает специфический синдром называется как я уже упомянул crps
18:18
Complex Oral Pain syndrome Чем же он характеризуется он характеризуется
18:23
чрезвычайно острой болью которой всегда Как диагностический момент присутствует
18:29
чувство жжения и чувство онемения возникает Он чаще всего после
18:35
травмы когда человек в результате даже незначительной травмы или хирургического
18:41
вмешательства через некоторое время возникает патологическая сенситизация
18:47
симпатической и парасимпатической системы в результате которой больной
18:52
заболевает этим крони комплексным региональным болевым синдромом он не очень широко известен К
19:00
сожалению даже среди врачей врачи общего профиля не знают о нём много достаточно
19:07
хорошо знакомы с ним невропатологи И к
19:12
сожалению успех в лечении комплексного регионального болевого синдрома зависит
19:18
от того сколько времени проходит Сначала с момента диагностики этого синдрома до
19:25
момента обращения больного к врачу специальности менеджмент потому что мы
19:31
обладаем очень хорошими средствами лечения этого синдрома я остановлюсь раньше дальше где мы будем разбирать
19:38
методы которые мы применяем но вот именно crps этот опять же комплексный
19:44
региональный болевой синдром очень хорошо поддаётся лечению
19:50
но успешность этого лечение зависит прямо пропорционально времени которому
19:57
которое проходит с момента заболевание до момента начала лечения Если больной не обратился в первые 6 месяцев то
20:05
успешность лечения значительно снижается А 6 месяцев это как раз именно
20:11
вот лпак срока который занимает чтобы больной обратился к врачу к
20:18
своему и Затем он
20:25
врете и невро достаточно быстро диагностирует
20:32
этот синдром и направляет его больного на лечение к врачам специалистом но в результате время
20:39
потеряно и результаты лечения значительно ухудшаются Вот такая значительная часть
20:47
нашей практики это лечение комплексного регионального болевого
20:57
синдро больных с раковыми онкологическими проблемами начиная с момента
21:03
возникновения этих проблем и продолжая до момента хирургического лечения этих
21:09
проблем и в конце когда больной К сожалению иногда подходит к терминальной
21:16
стадии своей жизни мы занимаемся тем что называется это называется специальный
21:25
Разде сль называется или паллиативная помощь никто
21:32
даже не знает до сих пор как перевести это на русский но переводится это так что это паллиативном называется средство
21:39
лечения которое не радикально устраняет причину а ускоряет устраняет скорее
21:46
симптомы это то чем мы занимаемся в случае паллиативной помощи паллиативная
21:51
помощь осуществляется как амбулаторно в офисах и на последнем эта специальных
22:00
заведениях хосписа и мы постоянно работаем с сотрудниками хосписов и мы мы
22:07
прикреплены к хосписам и осуществляем лечение больных хосписа это лечение в
22:13
терминальной стадии жизни Вот такие основные группы проблем с которыми мы
22:20
сталкиваемся значит Теперь давайте остановимся на тех
22:26
способах которые мы применяем для лечения боли Как я уже
22:32
сказал способы лечения боли разделяются на две больших группы
22:38
это процедуры или interventional Man и вторая вторая часть способов
22:47
которыми мы занимаемся это консервативное лечение
22:52
консервативно имее в виду использование медикаментозных средств
23:00
которые используется как перорально подъязычно используем
23:06
внутривенные введения Я дальше буду говорить о лечении кетамином новый современный метод и так далее Давайте
23:15
остановимся кратко на наших методах которые мы используем
23:23
интервенционный врело
23:29
кое блокады эпидуральный блокады эпидуральный блокады в свою очередь подразделяются на
23:37
транслюминальная область и я не буду подробно
23:43
останавливаться Если вы
23:49
заинтересует сайте в YouTube канале который называется диагноз Венского вы
23:55
найте порядка семинаров где освещаются подробнейшим образом все
24:02
эти проблемы семинары проводились в течение последних д лет мы начали практически сразу же после начала боевых
24:10
действий у меня были знакомые врачи менемен в Украине я с ними моментально
24:17
скон
24:28
ми задолго может быть месяцев за до начала войны Короче говоря все эти вебинары Вы
24:35
можете посмотреть там есть вебинары отдельно по комплексный региональный пе синдром есть вебинары по интервенционный
24:43
методам есть вебинары по по консервативным методам по лечению
24:50
боли в суставах вы найдёте этот список на мо you канале Так что если кто-то
24:55
имеет вопрос илие познакомиться с моей специальностью я вас приглашаю на
25:01
Youtube канал диагноз лецк Давайте же продолжим лист
25:08
интервенционный техник мы используем блокаду не только
25:15
нервных стволов и окончаний регулярной периферической нервной системы но блокаду ганглиев и стволов
25:22
парасимпатической и симпатической системы которая применяется в лечении вот этого самого мле регионального
25:29
болевого синдрома Кроме того разработаны методы
25:35
пролонгированного блокирования нервных сигналов с помощью так называемой радиочастотной абляции или
25:43
ration что же на чём же основана ра имеется радиочастотный
25:50
генератор frequ который представляют собой
25:56
чрезвычайно сложную и
26:07
компьютеризированной энергию на кончик иглы который мы подводим к нерву и в
26:12
результате происходит то что мы для больных называется или мы термо
26:29
ме и выше иногда до года е можно повторять Прим каждая последующая
26:35
попытка радиочастотной абляции бывает более успешной потому что нерв хотя и
26:42
регенерируется но например если расстояние по времени между двумя
26:48
абляция 6 месяцев то за 6 месяцев нер успевает реро полною таким обм
26:57
с приводит к более положительному результату блокирования кроме
27:03
термической абляции с помощью нагревания использовалась
27:08
холодовая полой игле подводилось ждали
27:18
сжи и таким образом достигали того же эффекта номы остановились сечас на
27:24
радиочастотной ации более высокий энергии при
27:30
радиочастотной абляции потому что разработана техническая возможность охлаждать все части электрода кроме
27:38
самой активной точки иглы и таким образом подводить больше энергии к месту абляции называется это
27:47
термо то есть охлаждаемая термоабляция но к сожалению эти аппараты более грост
27:54
мы их используем в больших центрах хирургических значит следующим этапом в процедурном
28:02
или интервенционной боли является
28:08
введение или Нейро модуляция как мы её называем Выяснилось что если поверхность
28:15
спинного мозга раздражать электрическими сигналами это вызывает не
28:24
или или как бы противо балансирования болевого синдрома
28:31
отвлекая как бы используется чрезвычайно эти способ начал использоваться
28:37
Достаточно давно в виде через кожных стимуляторов которые применяются в
28:45
практике и невропатологов и врачей общего профиля Но конечно если электрод
28:52
расположен непосредственно на поверхности спинного мозга Как вы понимаете существует больша эно если
28:59
выкладываете эти электроды на поверхность кожи так как же это осуществляется мы вводим специальные
29:05
электроды естественно под контролем опять же радио рентгеновского
29:11
аппарата и в процессе этого это называется или проба
29:18
мы подключаем эти электроды к специальному генератору
29:25
ится вни даци Но с ним можно говорить И мы выясняем при раздражении На каком уровне
29:33
Между какими электродами больной у больного возникает чувство исчезновения боли это достаточно эффективные методики
29:40
были использованы давно в последнее время Мы перешли от введения электродов в
29:47
спинномозговой в эпидуральный канал с помощью эпидуральной блокады но
29:55
последнее время мы стали использовать Эду ведение только как пробу или трал
30:02
этого лечения когда мы устанавливаем что на этом уровне электрод работает и
30:08
контролирует боль тогда следующий этап – это нейрохирург обычно вместе со мной
30:14
врачом менеджмент мы Я присутствую на операции хирурга нейрохирурга и он
30:20
вживляют этот электрод на тот уровень и на то место которое мы использовали во
30:26
время Вот такая есть техника называется spinal C
30:32
stimulators ещё одна техника основана на введении лекарственного вещества морфина
30:38
или специальный препарат который используется для введения в спинномозговой канал не в эпидуральное
30:43
пространство а глубже в спинномозговой канал вводится
30:56
микрокарпа специальным образом очищен чтобы не раздражать
31:02
спинномозговой пространство очень чувствительно Кроме того операция должна проводиться в условиях чрезвычайно
31:09
высокой стерильности потому что инфекция в спинномозговом канале может привести к трагическим
31:15
последствиям затем катетер после контроля положения катетера подсоединяется снаружи
31:22
пам или насос маленький миниатюрный и этот насос вводит микро дозы
31:29
РФА при интрас введении эффективность в 300
31:34
раз выше чем введении перорально и в 10 раз выше чем эпидуральной это самый
31:40
эффективный способ введения лекарства и он не вызывает у больных значительного
31:47
привыкания и не вызывает [музыка]
31:53
значительного пристрастие привыкание и пристрастие очень сложно переходить с
31:59
русских на английские термины Я думаю что вам придется с этим смириться значит вот мы перечислили
32:07
основные это стимуляторы спинного
32:15
мозга насос который вводит интратекально или это называется внутри спинномозгового канала лекарственный
32:22
вещества Таким образом мы с вами более менее подробно описали
32:28
сть интервенцию часть менеджмент которая является достаточно сложной и требует
32:36
высокой квалификации и долгих лет использования Чтобы достичь хороших
32:42
результатов с другой стороны мы пользуемся конечно же и традиционными
32:47
медикаментозными средствами достаточно кратко хочу перечислить эти средст эти
32:53
средства в первую очередь это нород противовоспалительные препараты
33:02
к которым относится известный вам но Нол кстати не обладает
33:08
противовоспалительным эффектом Нол обладает только противо болевым эффектом тогда когда апрон или афен или э
33:17
обладает как болеутоляющим эффектом так и противовоспалительным
33:23
эффектом ни другие ра хорошо известный вам Мобик
33:31
или также лофина много разных названий эти лекарства используются как
33:39
менеджмент врачами так и врачами первичного звена невропатологи используют эти лекарства достаточно
33:45
широко дальше нужно перечислить большую группу которая относится к препаратам действующие
33:51
Через что
33:56
такое на аминомасляная кислота по-русски переводится препараты которые действуют
34:03
влияют на габо систему нужно сказать что габа или гамма Амино бутрик Асид – это
34:09
часть нормального метаболизма человеческого организма у нас в организме присутствует габа и есть два
34:16
препарата один из которых габапентин или Нерон его старое
34:23
название он представляет собой просто вот габа которая принимается перорально
34:29
и пытается заместить или поднять уровень концентрации габа что же вызывает габа
34:35
габа вызывает снижение мышечного тонуса
34:41
снижение уровня выделение сигналов из головного
34:49
мозга ведущих к усилению боли таким образом габа влияет общем успокаивающе
34:56
на пациента она вызывает снижение болевых симптомов в частности при нейропатия и вот это
35:04
жгучий компонент боли лечится с помощью препаратов габа
35:10
а появился новый препарат Ну как новый относительно новый лет 15 тому назад появилась
35:16
лирика которой название прегабалин и от габапентина она отличается тем что
35:22
габапентин – это просто сам габа а лирика – это прегабалин то есть
35:28
прекурсор из которого организм сам вырабатывает габа габа Амино бутика и
35:34
оказалось что когда организм сам вырабатывает габа Это значительно лучше
35:39
влияет на результат лечения чем когда мы вводим готовый габа То есть как бы мы
35:46
обманываем организм мы подсовывать ему исходные продукты для того чтобы он сам произвёл
35:52
габ также широко используются препараты а которые являются
35:59
антидепрессантами и конечно же они необходимы в лечении хронической боли потому что как я уже сказал
36:06
95% больных имеют те или иные
36:13
симптомы те или иные симптомы депрессии разработаны два препарата которые прямо
36:20
предназначены для лечения больных с хронической болью И
36:26
один из них это который является единственным антидепрессантом который непосредственно
36:32
показан для лечения больных с хронической болью а второй
36:38
Сала это препарат который разработан для лечения одной нозологической единицы про
36:43
которую не упомянул Это болезнь называется фибромиалгия это достаточно комплексная
36:50
и достаточно серное заболевание оно нече хоро
36:56
изуно ходим в процессе познания Что такое фибромиалгия Но вот показано что
37:03
Сала это антидепрессант является очень хорошим подсобным способом лечения
37:10
фибромиалгии в общем группу антидепрессантов можно охарактеризовать
37:16
как ингибиторы ретей двух
37:25
нейротрансмиттер и поэтому эти ру называются ингибиторы ингибиторы серотонина и
37:32
ингибиторы э Ронина и сейчас огромное количество
37:40
препаратов которые сочетают в себе действие одного и другого они комбинируют себе реп inhibition ретей
37:49
Как серотонина так и периф и разница между препаратами заключается и в
37:55
соотношении между этими двумя ству ми у каждого человека его леау
38:03
нейротрансмиттер синапсов разный у других у некоторых людей преимущественно
38:08
это серотониновые преимуществе перино и Поэтому каждому больному должен
38:14
быть тщательно подобран антидепрессант который отражал бы соотношение рецепторов
38:21
пациента поэтому очень ко кой
38:26
заниматся депрессии если это не психиатр или человек специально не
38:32
специализирующийся в лечении хронической боли бывает сложно подобрать хороший
38:38
антидепрессант который бы эффективно помогал лечению
38:43
боли затем мы переходим к большой группе исторически самых древних препаратов это
38:51
опиоиды ну и конечно мы сегодня пользуемся 100% только синтетическими
38:56
аои и синтетические опиоиды используются
39:01
очень широко Хотя я не буду останавливаться на этой проблеме достаточно серьёзно бы был
39:08
период когда больные были недостаточно лечили свою боль с применением опиоидов
39:14
потом наступил этап когда общественность широко говорила о том что у нас больные
39:20
должны получать больше опиоидов это привело привело к тому что фармацевтические компании естественно
39:28
ведомые желанием заработать побольше денег начали широкую агрессивную
39:34
компанию по внедрению опиоидов и опиоиды были использованы значительно более
39:39
агрессивно чем это должно быть и стали получать опиоиды пациенты которые
39:45
совершенно не должны их получать которые не классифицируются как пациенты с хронической болью ВМ все но знаете Это
39:53
были свидетелями этих пров последних 20 лет это примерно
39:59
столько же сколько Я практикую 24 года я занимаюсь примерно менеджментом
40:05
То есть я хочу просто остановиться более подробно на этих опиоидов
40:12
они все разделяются на две больших группы это опиоиды немедленного и relee
40:21
который действует сразу и Extended relee то есть пролонгированного действия
40:28
опыты показали и фармакологи очень серьёзно изучали это что пристрастие и
40:35
привыкания возникает в результате чаще всего колебаний уровня опиоид препарата в крови то есть
40:44
пациент достаточно хорошо переносит опиоиды Если уровень концентрации
40:49
опиоидов в крови достаточно стабильно когда же они колеблются то организм отвечает
40:58
прия и пристрастия в результате появилось
41:05
группа опиоидов которые применяются дважды в день обеспечивают в течение 12
41:11
часов достаточно стабильный уровень опиоидов крови и они получили широкое
41:16
развитие как Но именно этот препарат
41:22
был совершенно неоправданно в лечении пациентов Все вы
41:29
знаете препарат Оксиконтин Окси – это значит молекула оксикодон есть препарат
41:36
немедленного релиза оксикодон А есть препарат Оксиконтин Что означает
41:42
оксикодон и вот эти препараты были они работали
41:48
очень хорошо Но в результате таких агрессивных компаний
41:55
фармацевтических ино врачи были вовлечены в это в большинстве
42:03
своём страдали не как раз не менеджмент врачи А врачи общего профиля которые
42:09
выписывали эти препараты в своих офисах широко выписывали эти препараты
42:15
ортопедические хирурги после операций общего профиля хирурги после
42:20
операции что и привело к этой проблеме в последние годы наше внимание
42:25
привлекла совершенно другая Груп его даже нельзя назвать
42:32
опиоидов ется очень хорошим монологические средством которое действует несколько другим образом чем
42:38
морфий и не вызывает ни значительного пристрастия ни значительного привыкания
42:45
вот значит ещё одной группо препа которыми пользуемся в
42:53
настоящее время являются лекарства которые чали применять
42:59
котом Я дую многие из вас слышали лечение китами частно внутривенные
43:05
инъекции кетамина позволяет лечить больных с хронической болью Очень эффективен кимин при лечении вот этого
43:15
crps буквально очень хорошие результаты Кроме того китами испо
43:26
вни как для больных с хронической болью так и больных с просто депрессией у которых
43:32
нет никакого болевого синдрома но у них есть депрессия и депрессия очень
43:37
эффективно лечится кетамином относительно кетамина и лечения с помощью кетамина есть
43:43
отдельный вебинар который вы можете найти там же где я вам сказал найти это
43:48
на канале диагноз Ленского в кроме
43:56
того значительно более современные способы
44:01
лечения этих состояний в частности мы стали заниматься
44:07
лечением больных которые приобрели а
44:13
или пристрастие к опиоидный препаратам и мы начали лечение этих больных в
44:18
клиниках прямо для чего применяется Т который тоже всем известен и
44:26
называется начат использование в Европе он прил к нам из Европы ин состоит
44:34
из препарата который замещает опиоиды на рецепторах и таким образом избавляет
44:40
больного про от состояния который называется синдром отмены или его
44:47
называют и плюс к этому был добавлен
44:53
препарат ком ни с препаратом Налоксон
44:59
который устраняет эйфори ский компонент действия
45:04
бупренорфин и применяется очень широко со боксом и
45:10
сейчас у нас может быть порядка 5-6 млн человек лечится с аксоном каждый
45:16
день в стране Значит мы с вами провели уже час
45:22
я изложил вам очень широкими мазками сказать мою специальность Я
45:28
думаю что мы можем перейти либо вдаваться дальше в детали либо перейти к
45:34
вопросам которых я думаю будет
45:40
значительно вы хотите более подробно изучить Это я вас адресу опять же к
45:45
вебинара и если вы не возражаете мы можем перейти к вопрос
45:55
хорошо очень насыщена специальными термина Я пытался
46:01
описать значительное количество вещей в часовом часовом
46:07
докладе мы сейчас это дело уточним значит Борис первый поднял руку
46:16
Борис крайне интересная лекция Спасибо большое доктор очень интересно А у меня
46:22
несколько вопросов чит первый вопрос такой насколько вы повреждается нерв
46:29
Когда вы так сказать устраняется боль мы стараемся повредить его
46:35
максимально пото это чувствительный нерв он не
46:40
вызывает Никаких изменений в двигательной активности пациента Это небольшой нерв Дело в том
46:48
что это это нужно отдельную лекцию по поводу этого Потому что боли в спине
46:55
имет ковно вам обя если так сказать если это требует
47:01
много времени я лучше можеть другие вопросы задам постараюсь
47:09
об Есть два вида распространения боли в спине и в шее Это радикулярной тип
47:19
и аксиальный Радику риу
47:25
тем ны вниз по ноге И очень часто до прямо до стопы это говорит нам о том что
47:32
распространение боли и образовании болевого синдрома участвуют большие
47:38
стволы такие как седалищный нерв и нервные корешки которые его образуют
47:44
чаще всего это происходит в результате того что диск бан выпячивается и он ущемляет нервный
47:52
корешок и это идёт all the
47:57
а другая дистрибуция поля является аксиальной когда боль локализуется
48:03
непосредственно в средней части спины в области крестца и она не идёт вниз Она
48:09
идёт вперёд в ягодицу и этот тип распространения боли является другой
48:16
совершенно причиной его причиной его является растяжение маленьких нервных
48:22
веточек которые пересекают фасеточные суставы Если вы пойдете на сайт который
48:30
называется spom там очень подробным и детальным
48:38
образом осуществляются осуществляются обсуждаются все проблемы боли в
48:43
спине и это очень хороший сайт Я даю ссылки на него всем больным прямо
48:55
видент стараемся повредить нерв значит ответ такой если мы уверены в том что
49:01
этот нерв чувствительный мы стараемся его максимально повредить Что зна в более широком смысле в более широком
49:08
смысле Ведь вы же так сказать Говорите что вы убираете мигрени и так далее Это к спине не имеет никакого отношения там
49:15
же тоже нервы так сказать Конечно когда мы делаем радиочастот ную абляцию затылочного нерва или тех ветвей задних
49:23
ветвей чувствительных Корешков C то мы стараемся их повредить Стась
49:31
повредить мы стараемся поместить иглу как наиболее точно по позиционирование
49:37
иглы по отношению к нерву Да мы стараемся этот нерв коали насколько мы
49:43
можем потому что мы уверены что это чувствительный нерв А как мы уверены
49:48
Есть места анатомические фиксирования
49:57
наша реперная система на мы пытаемся абляцию нерво совершить там где нерв
50:05
проходит через костный ориентир какой-то и мы туда вводим иглу Часто мы применяем
50:11
нейростимуляция то есть мы прежде чем произвести коагуляцию Мы через эту иглу пропускаем
50:18
ток слабый и спрашиваем пациента где у него
50:24
баго СПО не хочу углубляться в технические подробности
50:30
но если мы точно знаем что мы игла наша находится на чувствительном нерве и этот
50:36
нерв является причиной боли мы стараемся его
50:44
колива ответил Я на вопрос ответили фантомные боли значит органы с бот
50:52
очевидно есть какойто в голо Кост обм Нет это не в голове Фантом
50:59
появляются в результате когда Ну представим себе ситуации очень
51:07
распространённая патология в Украине сейчас смотрите солдату оторвала
51:14
конечность в полевых условиях ему накладывают жгут отрезают там ну грубо
51:20
говоря ампутируют ногу в момент ампутации
51:27
зави от того На каком уровне оказывается эта помощь если Это производится полевым
51:35
хирургом в полевом госпитале это одно если нейрохирург это производит специаль
51:40
есть специальный супер острые инструмент типа
51:57
на культе нерва и э культя посылает в мозг сигналы Это не то что мозг посылает
52:04
сигналы Об отсутствии сигналы генерирующие культе
52:10
нерва создают в мозгу ощущение что это болит эта конечность лечится двумя способами либо
52:18
производится ре ампутация конечности уже нет производится лечение культи нерва
52:24
она как бы отрезается в надежде что вторичное заживление будет
52:30
лучше второй метод лечения это введения Боло токсинов ботулотоксины
52:36
лечат фантомные боли достаточно
52:44
успешно Борис ещё что либ или идём дальше Борис не слышно не сыно гово меня
52:52
есть ВОМ потом пом Хорошо сейчас Михаил потом
52:58
пойдём по второму кругу Михаил пожалуйста Спасибо Скажите пожалуйста какое место
53:04
вот вашей в системе менеджмента
53:10
современного занимает скажем традиционное иглоукалывание приёмы китайской медицины
53:17
лечения боли Ну и аналогичные
53:23
практики ответ очень мала значит
53:29
иглоукалывание или оно поточному называется рефлексотерапия Она состоит из двух
53:35
ветвей иглоукалывания а также не прижигание А поднесение таких
53:42
маленьких я не знаю как они называются точно забыл типа сигар маленькие зажигаются и ими лечат вот Рефлекс
53:50
рефлексотерапия работает Единственная проблема с терапией
53:56
пока иголка находится в теле больного я сам у меня
54:03
была операция на спине очень давно в 1984 году у меня была травма серьёзная
54:09
во время военной службы я перенёс операцию ламик Томи и вот до операции А
54:14
это было всё на тихоокеанском флоте во Владивостоке и как вы понимаете во Владивостоке Есть огромное количество
54:21
специалистов рефлексотерапии я лечился у вьетнамцев корейцев
54:28
японцев всех онл специалистов
54:33
рефлексотерапии Если хороший рефлексотерапевт он только вводит вам иглу и эта боль ваша сразу
54:39
проходит очень хорошая аналогия но только рефлексотерапия
54:46
действует не непосредственно на спиной мозг а на входящие нервы вот ког ила в
54:55
шем нетт ш болевой сигнал Но как только вы удаляете иглу естественно это ВС
55:03
пропадает эффект пропадает Ну во всяком случае длится не больше но двух в моём
55:08
случае 2-3 часа и огромное количество пациентов которые пробовали рефлексо
55:14
терапию говорят мне о том же
55:20
спасибо пойм
55:25
дальше Большое спасибо очень интересно хотя и немножко страшновато всё это слушать у
55:33
меня такой вопрос Правильно ли я вас понял что менеджмент занимается в
55:38
основном лечением и изучением болей которые уже результатом являются
55:45
результатом проблем с нервной системой а не вызванные оригинальным
55:53
источником Я понимаю что вы хотите сказать дате мне это немножко так сказать переформулировать для
56:00
вас естественно если у вас происходит травма
56:05
то результатом травмы является повреждение тканей а не нервов Так ну и
56:11
нервов но и окружающих тканей невозможно изолированно повредить нерв и Да значит
56:18
болевой сигнал проводится в центральную нервную систему только с помощью нерва никаких других способов передачи нет
56:27
поэтому субстратом повреждения является повреждение тканей но проводится болевой
56:33
сигнал только с помощью нерва Значит есть способ лечить нерв на
56:39
проходе сигнала это то чем мы занимаемся есть способ лечить этот сигнал на уровне
56:46
спинного мозга это то что spinal C stimulator А есть способ лечить этот
56:53
прервать этот сигнал на уровне головного мозга это опиоиды
57:00
Вот такая понимаете это это как бы такая нологи нологи
57:10
тема подоплёка моего вопрос я несколько раз читал заявление врачей местных о том
57:15
что они могут купировать Любую боль но я знаю людей и по себе знаю это не всегда Возможно это проблема врачей или
57:23
проблема самого менеджмента чит Дайте мне несколько объяснить вам про Я очень
57:29
мельком Остановился на проблеме лечения паллиативной помощи значит смотрите как
57:38
всё в жизни любой процесс является результатом компромисса между
57:45
risk and Benefit Так мы можем обезболить человека
57:51
полностью довести его уровень боли до единицы или нуля по шкале У нас есть так
57:56
называемая Визуальная шкала от оного до 10 боль дие мы можем любого человеку
58:04
ввести значит обезболивающие препараты и у
58:10
паллиативных больных в конце они используем так называе
58:16
PC больному ставится внутривенная капельница подсоединяется насос бому
58:22
даётся кнопка он нажимает кнопку вводит обезболивающее лекарство но мы
58:31
ограничиваем мы не хотим убить больного чтобы он получил высокую дозу у него остановится дыхание он умрёт наша цель
58:38
не эвтаназия А цель обезболить больно поэтому пам программируется например
58:43
больной нажимает Е 20 раз в час а она отвечает только четыре раза то есть
58:49
каждые
58:55
15м будет в полусон состоянии он не будет испытывать боли Но
59:01
это как раз то что люди хотят в конце жизни не испытывать боли и мы очень часто с паллиативные больными мы
59:09
участвуем на ранних стадиях мы устраиваем беседу больными которые мы
59:15
обсуждаем Что они хотят вообще чтобы мы достигли полностью обезболить или он хочет более быть в
59:22
сознании и говорить с родственниками Что пятое десятое мы тщательно выясняем те
59:27
границы до которых он хочет нас быть активными есть такое
59:33
понятие многие Больные не хотят быть ресу сирова не хотят чтобы
59:41
ну онколог говорит что Ну не имеет значения что мы делаем химиотерапия не
59:47
химиотерапия вам осталось жить там 3 месяца как больной хочет провести эти 3
59:52
месяца он хочет быть более активным менее это ВС зависит от того В каком этапе мы
59:59
видим больного То есть я хочу вам сказать что это ВС это живой
1:00:05
процесс Мы действуем в интересах больного и делаем то что больной
1:00:11
хочет Спасибо я не знаю ответил ли я но вполне хорошо Спасибо Игорь
1:00:21
пожалуй с ше у меня из личного опыта как
1:00:29
Наверное у многих других плохая спина и Че раза в году я сваливаю на пару дней
1:00:36
и в общем-то не пошевелиться А как я понимаю у меня не уходит в ногу А у меня
1:00:42
в ширину всё уходит вот у вас типичный ариб Да теперь я это уже понял Спасибо
1:00:49
но я был удачлив мне очень сильно повезло я нашл
1:00:57
он одновременно со всякими нужными ланца и
1:01:05
я хочу честно сказать Яме к не как бы привозили я сам добирался до него не мог
1:01:11
выйти из машины через час на его кушетке я чувствовал себя почти как
1:01:18
птица я
1:01:24
бежа серьёзных болей не было это Это мой личный опыт
1:01:31
и И как вы к этому относитесь значит
1:01:36
смотрите симптомы которые вы описали очень хорошо укладываются в картину больных у которых существуют возрастные
1:01:43
дегенеративные изменения фасеточных суставов То есть у вас боль чисто АКЛ
1:01:50
distribution и поэтому ваша боль распространяется чаще всего в ягодицу или вперёд
1:01:56
пах может распространяться вокруг спи значит смотрите Что делает
1:02:04
массажист вернее начнём с того что делает организм когда у него начинает болеть организму поступает сигнал вот
1:02:12
там ущемился маленький нерв или раздражён маленький нерв организм
1:02:17
отвечает процессом ше
1:02:24
позии усиливает спазм одних мышц с помощью как
1:02:31
бы ваши касетоны суставы Что делает массажист он их
1:02:37
разминает он приводит к мышечно расслаблению и чисто интуитивно Ну как
1:02:45
бы ну он хороший массажист знает что он делает и он
1:02:54
ощупывает пожить на его сну и показать ему точку где болит больше
1:03:02
всего потому что за долгие годы когда я вижу пациента а потом я вижу его на роско Где моя игла находится Я знаю эти
1:03:10
точки будете удивлены но я могу сделать практически позиционирование Игл чаще
1:03:16
всего без роско Ну конечно я этого не делаю но я
1:03:24
зна в чём проблема с массажистами и также со специалистами которые
1:03:30
называются хиропрактик в том что на ранних этапах и
1:03:36
когда болезнь объясняется изменениями Но вот в фасеточных суставах Но если у вас
1:03:42
ущемление третьего четвёртого корешка люмбаго и у вас боль распространяется
1:03:47
идёт в ногу all the массаж чаще всего не поможет ктор
1:03:56
тоже не поможет потому что убрать балджи диска не представляется возможным с помощью
1:04:03
хиропрактик Тор не смотрит же на ваш mri и он не
1:04:08
знает где у вас и что и чаще всего он даже не интересуется этим
1:04:15
хиропрактика вот я часто пользуюсь таким э примером вы приводите вашу
1:04:23
машину к механику и он вместо того чтобы открыть капот и посмотреть он начинает
1:04:30
вашу машину трясти в надежде что те части механизма которые придут в
1:04:38
нормальное состояние такая вероятность есть Да она есть но она не очень велика и Кроме того
1:04:45
существует опасность что когда вы поедете после первой колдобины
1:04:54
ваши будет та же самая то есть фирок действуют чаще всего Ну Прямо
1:05:02
скажем так ну не то что вслепую но интуитивно меня не устраивает такой
1:05:08
уровень знания что происходит Кроме того я никогда не произвожу процедуры на пациентах которые
1:05:15
лечатся у хиропрактик сказать последствия когда мы
1:05:22
работаем на одной и той же части анатомии
1:05:28
Лени Я вас понял единственно Хочу уточнить я не имел в виду
1:05:41
хиропрактика толка никакого Дело в том что массажисты хороши если проблема
1:05:48
находится так сказать на уровне массажи Всё спасибо большое спасибо я я
1:05:56
не имею никакого предупреждения ни против хиропрактик они имеют право быть и у них
1:06:02
есть своя зона так сказать полезности ну просто ну это разные подходы я понимаю
1:06:10
Спасибо большое Хорошо спасибо Ростислав
1:06:16
пожалуйста Да здравствуйте Спасибо большое во-первых мне очень приятно
1:06:21
потому что я вырос во Владивостоке А вы были на тихоокеанском флоте
1:06:27
вот Владивосток действительно удивительное место и он очень сильно изменился если у вас будет возможность
1:06:32
когда-нибудь Съездите много стало значительно лучше некоторые вещи стали
1:06:37
похуже Вот но у меня есть два вопроса очень точное описание нашей жизни тоже
1:06:43
да Ну всё меняется да то есть во Владивостоке конкретно город стал чище
1:06:49
значительно и более упорядоченным но при коммунистах значительно больше
1:06:54
заботились об исторической части города и то чтобы там не было как бы Random
1:07:00
insertions да то есть сейчас там понастроили некоторых зданий которые выглядят как-то вот несуразно с
1:07:06
дореволюционной застройкой вот ну ну я Отвлёкся да то есть у меня есть к вам два вопроса Первый вопрос
1:07:14
А насколько справедливы вот я слышал о фантомных болях такие вещи что у
1:07:20
некоторых людей фантомные боли приходили проходили когда им устроили некоторые та
1:07:25
театральное представление скажем у человека нет руки Да но он чувствует руку Что делали клали муляж там где была
1:07:32
рука и при нём поэтому ляжу били молотком да то есть человек сначала как
1:07:38
бы прыгал потому что он думал что вот сейчас будет боль боли он не испытывал но после этого фантомные боли исчезали
1:07:45
То есть это как бы анекдоти ские истории которые периодически приходится слышать Да вот насколько насколько это
1:07:53
подтверждается в вашем опыте знаете ли вы действительно вот такие случаи Это первый вопрос второй вопрос немножко
1:08:01
более личный когда я был
1:08:06
тинейджеров боли то есть вот начиналось то что можно было назвать мигренью и был
1:08:12
совершенно удивительный способ от них избавляться в течение примерно 13 минут
1:08:18
я начинал
1:08:24
зазубрин ухо на весь день и не просто уходила А
1:08:29
было какое-то такое состояние некоторого вот просветления по окончанию Казалось бы совершенно тупой зубрёжки известен ли
1:08:37
такой феномен и Если да то с чем он связан то есть Имеет ли это отношение к вашей работе спасибо по первому вопросу
1:08:46
анекдотики случаи имеют право
1:08:54
быть тот механизм который я вам описал в
1:09:00
образовании фантомное боли исчез бы после вот такой я не говорю что этого не
1:09:07
может быть Никогда не говори никогда Ну мне Ничего неизвестно об этом По второму
1:09:13
вопросу эту историю я уже слышал вы рассказываете её мне второй раз если вы
1:09:18
помните я рассказывал вам про проблемы американской медицины и вы эту историю
1:09:24
приводили Если я правильно помню Так вы знаете я по-моему не был на
1:09:31
лекции о проблемах американской медицины короче эту историю Я слышал уже
1:09:36
но я не могу ничего комментировать здесь Потому что мигрень настолько Широкая
1:09:42
нозологическая единица мигрени это вот как
1:09:50
бы Тода сбрасывают посуду с не может быть объяснено другими
1:09:58
диагнозами слово мигрень но обозначает Ну у меня конкретно была
1:10:05
достаточно тяжёлая неприятная головная боль вот начина в отношении головных болей вот
1:10:12
эти все эффекты о которых вы говорили относительно относительно фантомное боли
1:10:18
они имеют место быть потому что мигрень значительно более центральна
1:10:26
локализованная проблема то есть мигрени чаще всего проблема локализована именно
1:10:32
в мозгу а не на периферии вот та часть которая периферическая они называются He то есть
1:10:41
которые обусловленные проблемами в шейном оек Окей
1:10:48
хорошо спасибо Вот Окей спасибо Хорошо спасибо
1:10:54
тогда пойдём снова по второму кругу Борис
1:11:00
пожалуйста Борис отошёл наверное да Хорошо тогда ладно сколько у нас человек
1:11:06
присутствует Спасибо У меня по первому кругу вопрос
1:11:12
хорошо известный известный случай когда люди умирали от болевого Шока А как
1:11:18
измеряется болевой шок Что происходит в организме когда а
1:11:25
болевой шок вызывает смертный исход
1:11:32
Отлично как говорят в Украине р за питание я пока проводил вебинар дякую а
1:11:41
дякую это это это как в Украине говорят спасибо я знаю пока я проводил вебинары
1:11:47
в течение дву лет я выучил украинский я могу понимать
1:11:54
его зате что болевой
1:12:00
синдром
1:12:05
Бори сейчас я Борис ше Надо отключить какой-то второй
1:12:12
микрофон потому что отключил пожалуйста доктор полу болевой синдром при шоке является
1:12:20
только частью процесса Шока значит какие мы знаем шоки в результате чего
1:12:25
возникает болевой шок есть травматический шок есть кардиогенный шок
1:12:32
есть неврон шок то есть что что какой патологический процесс лежит в
1:12:39
основе Кардиологический шок – это когда наш главный насос организма который качает кровь
1:12:49
он и в качестве сопутствующих эмоциональных Как бы последствий человек
1:12:55
может испытать невероятную боль острую оглушительную боль но умирает он не от боли а от кардиогенного Шока человек
1:13:04
который испытывает травматический шок параллельно у него Наверняка есть кровотечение массивная кровопотеря и
1:13:12
другие вещи сам по себе болевой шок чаще всего не вызывает
1:13:17
смерть можно теоретически представить себе что такого такой силы
1:13:23
сигнал поступает в мозг но при этом человек чаще всего теряет
1:13:30
сознание Как таковой смерти от боли Ну трудно себе представить человек может
1:13:35
потерять сознание люди умирают во время боле во время травматического Шока кардиогенного Шока нейрогенного Шока
1:13:43
анафилактического Шока и при этом присутствует болевой синдром но чаще
1:13:48
всего непосредственно прино смерти является не боль
1:13:54
асно оно а боль человека потерять Сознание
1:14:01
это извест сза факт Спасибо А можно ещё один короткий
1:14:10
вопрос Ну это скорее к ведущему когда
1:14:16
делают укол от боли говорят что его нельзя делать более
1:14:24
чем два раза в году что ли один раз в 6 месяцев
1:14:31
что часто его нельзя делать Есть такое вот простонародное изречение
1:14:37
расплавляется Если это правда это утверждение принадлежит страховым
1:14:42
компаниям Ага страховые компании До недавнего времени позволяли нам делать
1:14:49
Ду го на каждой Они поменяли правила причём
1:14:56
сделали это ретроспективно на 2 года назад моли
1:15:03
и это было одной из причин по которой я резко ограничил свою практику и перестал
1:15:09
принимать страховки это отдельная тема наиболее
1:15:15
значительно более болезненная чем понятно То есть никакого вреда от этого
1:15:23
нет Если нужно ще чем чем скажем два раза в году сделать а
1:15:30
укол Дело в том что смотрите мы с вами определили укол одних уколов я могу
1:15:36
назвать вам 35 видов Угу Мне трудно дать такое категорическое
1:15:42
заключение чаще всего те процедуры которые являются мейнстримом того что мы делаем их можно делать значительно чаще
1:15:49
чем раз по Угу спасибо Хорошо Борис вернулся Борис
1:15:58
пожалуйста Борис нет да
1:16:06
вопро не слышно плохо слышно
1:16:13
нечётко Ну я не знаю ЕС доктор слышит но
1:16:23
попробуем ещ вопрос о связи между депрессией и и болью Я так понимаю что
1:16:32
так сказать серотонин играет какую-то роль в этом процессе потому что
1:16:39
увеличивая ом истощение этих этих
1:16:46
нейротрансмиттер есть такой термин Дели Я не знаю как его перевести Но это
1:16:53
вот deil Pain и конечно у человека возникает депрессия
1:17:00
очень тяжело жить с хронической болью Я то есть депрессия является следствием
1:17:06
хронической бо не Наоборот нене мне неизвестны случаи когда боль
1:17:12
являлась следствием депрессии мне известно огромное количество как людей меня оно котов
1:17:23
котори психиатры значит почему почему я лечу больных с депрессией кетамином
1:17:29
потому что психиатры не могут применять Кетамин внутривенный поскольку у них нет
1:17:36
специальных Ну они не обладают возможностью это
1:17:42
называется то есть это анестезиолог должен должен человек с анестезиологический
1:17:47
сводить витамин потому что очень сложно представить ногу можно гипоте ставить
1:17:55
ситуации когда будет передозировка кетамина и нужно будет так сказать Ну
1:18:01
короче говоря психиатры не не проводят это лечение они направляют мне больных с
1:18:06
депрессией и я занимаюсь кетамином уже очень давно и я постепенно стал
1:18:11
достаточно я стал Ну не психиатром конечно не
1:18:17
психиатр но я стал достаточно разбираться в депрессии второй вопрос чит если
1:18:24
существуют головные боли и скажем так Я просто знаю что при
1:18:30
лечении депрессии значит использовать шоковую терапию то есть возникают какие-то
1:18:37
плохие Это не совсем правильно это называется и
1:18:44
это дада да да да это Нея Я просто вопрос У меня такой что
1:18:53
если лечит значит депрессию таким способом а значит есть ли что-нибудь такое
1:19:01
подобное для лечение хронических болей в голове вы имеете в виду мигрень Ну
1:19:08
например да мигрень Да дело в том что это вопрос очень
1:19:14
частный это это проблема у вас нет у меня этой проблемы нет но я
1:19:20
просто так сказать наблюдал как лечат депрессию с помощью
1:19:26
значит электрошоковое терапии Давайте ним вещи депрессия При депрессии нет
1:19:32
никакой главная боль не я понимаю я понимаю но просто речь шла о том что
1:19:37
возникают неправильные связи в мозгу правильно хроническая Боль это в каком-то смысле возникновение
1:19:43
неправильных связей в мозгу правильно Да вот значит При депрессии тоже возникают
1:19:50
неправильные какие-то связи которые надо разрушить таким об При депрессии это всё
1:19:56
не так При депрессии не возникает Слушайте это очень долгая дискуссия
1:20:01
будет Мы должны углубиться значит
1:20:08
или применяется всё меньше и меньше как раз из-за того что появился Кетамин
1:20:14
который лечит больных значительно лучше Понятно Как вы относитесь к
1:20:19
гипнозу лечения хронической боле не отношусь
1:20:26
я понял спасибо
1:20:31
полу Скажите пожалуйста тут уже начали об этом говорить а Насколько опасна
1:20:38
общая анестезия как общий наркоз Как говорили в Советском Союзе и тот же самый вопрос о который применяют при
1:20:47
процедурах типа
1:20:53
гастроскопии Азия или то что называется наркоз или
1:21:00
чрезвычайно безопасная вещь в течение последних 50 лет а это
1:21:07
как раз то время которое Я практикую медицину я вот 50 лет то закончил во
1:21:12
Медицинскую Академию с анестезиологии произошли драматические изменения в
1:21:17
лучшую сторону потому что мы стали применять другие способы мониторинга
1:21:23
пациента мы стали применять абсолютно новые методы
1:21:29
интубирование технические видео видео интубация сейчас это всё настолько стало
1:21:38
безопасно что я часто говорю но понимаете Пациенту это всё не объяснить и я как
1:21:47
анестезиолог всегда говорил Пациенту так я вижу что человек испуган слушайте
1:21:53
никому не нрави я сам имел операции и когда ты едешь на
1:21:59
каталке в операционную это страшно Никто не знает я как анестезиолог знаю что
1:22:06
вероятность очень мала но ВС рано страшно и поэтому я говорил всегда
1:22:12
Пациенту я объяснял ему это и говорил и говорил ему абсолютную правду на
1:22:23
самом ша поездка в госпиталь и обратно на машину потому что ваша вероятность
1:22:29
умереть в на порядке выше чем ваша вероятность
1:22:34
умереть в госпитале во время анестезии конечно существуют разный
1:22:40
степени риска есть пациенты с большими сопутствующими
1:22:46
заболеваниями и с большими Особенно это касается неотложной хирургии когда
1:22:51
больной не подготовлен и мы должны встретить большие вызовы во время
1:22:58
операции Но даже в таких условиях риск смерти на столе от анестезии значительно
1:23:05
меньше 1% То есть это тот риск который мы берём
1:23:11
повседневно Вот вы Садитесь в машину Вы же не подписываете консент и Отказ от
1:23:18
ответственности а ваша поездка в машине значительно
1:23:23
опаснее очень распространены слухи о том что общий наркоз ухудшает умственную
1:23:32
деятельность есть варианты когда особенно при Кади при кардиологической
1:23:38
операции Когда мозг отключается из циркуляции Ну как не
1:23:43
отключается отключается сердце производится искусственная циркуляция
1:23:53
крови у больных особенно больных в более пожилом возрасте
1:23:59
возникают кратковременные когнитивные расстройства это имеет место быть иногда
1:24:05
Но только изолировано в случае экстракорпорального крово вращения Что является
1:24:12
признаком серьёзных кардиологических операций и они чаще
1:24:23
всего дать ну слухи об опасности анестезии сильно
1:24:28
преувеличены А седация – это определение седации это называется точное
1:24:35
определение conscious ключевое слово conscious то есть мы можем с пациентом поддерживать
1:24:41
словесный контакт в любое время чаще всего препараты которые мы
1:24:47
применяем при седации обладают ретроспективном блокировкой
1:24:53
памяти и поэтому чаще всего пациент вообще не помнит хотя он был в сознании и мы имели
1:25:01
возможность с ним говорить Это называется трейдом
1:25:11
ни Спасибо я сперва в это не верил пока не убедился
1:25:18
лично СБО
1:25:25
хорошо конечно большое спасибо за эту лекцию было очень очень интересно
1:25:34
и в общем-то эта лекция действительно даёт надежду на то что
1:25:39
современная анестезия сделала большие шаги вперёд Хотя должен сказать что
1:25:46
наверное всё-таки это характерно для исключительных центров Как ваш Потому
1:25:54
что мой личный опыт работы с Pain менеджмент в других
1:26:00
госпиталях довольно дал довольно пессимистические результаты но было
1:26:06
очень интересно теперь вопрос Вопрос о й
1:26:12
Bet между уменьшением боли
1:26:17
и другими последствиями для организма мой пример в котором я спрашиваю этот
1:26:23
вопрос я растянул большую мышцу на ноге то ли адар то ли актор не могу ходить не могу
1:26:31
ходить потом принимаю лекарство начинаю ходить мелкими шагами принимаю больше
1:26:37
лекарств начинаю ходить большими шагами и испытываю сетк как
1:26:44
регулировать Конечно вы не можете сказать это может быть можете Я могу вам дать совет Я даю каждый день своим
1:26:53
пациентам звучит ответ
1:27:05
так то есть Используйте здравый смысл и ваш то есть как бы я даже не знаю как
1:27:14
перевести хорошие
1:27:21
способность ВМ случае использованием Good judgement
1:27:26
заключается в том что я не получаю немедленной обратной связи когда я
1:27:32
нарушаю работу мышц я также растянул плечо а ситуация гораздо легче потому
1:27:38
что каждый раз когда делаю неправильное движение Я получаю сигнал Не делай этого
1:27:45
А с этим адак тором или адак тором ситуация другая он не посылает сигналы
1:27:50
Извините как вас зовут Виктор Виктор Штерн но вы же сейчас мне рассказали об
1:27:56
этом сами рассказал о чём о вашей проблеме да
1:28:03
То есть Вам известен механизм проблемы Но вы не знаете как её разрешить Да я не
1:28:09
знаю как получить сигнал что я нарушаю цело целостность этой мышцы что я
1:28:15
нарушаю процесс важе это повторяется не первый
1:28:21
раз это первый значит я думаю что во время следующего
1:28:27
такого случая вы будете более осторожны и будете слушать своё
1:28:33
тело боюсь что я недостаточно хорошо сливал вопрос мой вопрос заключается в
1:28:39
том что то есть вернее моя проблема заключается в том что я не слышу когда я
1:28:45
обижаю своё тело в отличие от других обид которые я наношу своему
1:28:53
телу только когда уже поздно когда я опять растянул эту
1:28:59
мышцу [музыка] чит
1:29:04
SL Не насилуй себя не Старайтесь достичь быстрых результатов Потому
1:29:12
что когда мы стараемся достичь быстрых результатов Мы обычно достигаем их значительно Мень
1:29:23
ильз доктор Спасибо классический совет старого доктора Спасибо
1:29:29
рошо Спасибо сейчас а ещё снова Ростислав Да здравствуйте у меня ещё
1:29:38
один вопрос возник понимаем ли мы механизм случаев Ну я не знаю насколько
1:29:46
они правдоподобные Ну то что я это наблюдал Лично я могу сказать я наблюдал
1:29:51
это лично я не знаю в какой степени это как бы впечатление человека что люди
1:29:58
которые существуют ситуации хронической боли Да вот Или те которые уже там
1:30:05
скажем в какой-то стадии терминальной болезни когда уже даже опиоиды не
1:30:10
заглушают боль иногда испытывают значительное облегчение от боли От простого
1:30:21
прикосновениям сни либо обнимает либо кладёт руку на
1:30:26
тело Да И вот есть живой какой-то такой вот Контакт и и человек в принципе говорит что Ой Господи отпустила да то
1:30:34
есть вот и это даже продолжается некоторое время после того как контакт прекращается а понимаем ли мы механизмы
1:30:42
этого насколько механизм действительный Ну какой-то вот психический эффект
1:30:51
чисто Это то что вы привели пример абсолютная Правда я сам знаю такие
1:30:56
примеры я могу привести такие примеры знаю ли я как это
1:31:01
действует Нет я не знаю но я меня это сильно не
1:31:13
вол Спасибо Спасибо Сейчас я посмотрю я не
1:31:18
вижу электро поднятых рук может быть кто-то может поднять эро ру
1:31:25
а это я уже спросил Я просто подайте голос если вы не можете
1:31:32
поднять руку электрона подайте голос если нету
1:31:39
таких во давай пожалуйста Ну первое конечно Огромное
1:31:46
спасибо за лекцию яма Ува
1:31:52
возра это самая полезная лекция из всех которую мы прослушали Какой это такой
1:31:58
наш возраст что вы имеете в Ну нам всем больше 40 лет скажем так да ладно
1:32:05
сод вы серьёзны что ли Ну да Ну ну в
1:32:10
основном да нет Есть конечно моложе в душе вот а но я хочу сказать следующее
1:32:19
вы сказали что достигнут был большой прогресс
1:32:24
в
1:32:44
обезбаливать сделаем одновременно под наркозом вам и спину и значит и почку
1:32:51
там вырежем или там ещё что сделаем вот ну я тогда я отказался хватило ума
1:33:01
Вот я думаю что сейчас уже наверное уже не предлагают таких таких вещей
1:33:07
делать две операции чтобы сэкономить на наркозе как раз наоборот дело не на
1:33:13
наркозе А дело в том что существует так
1:33:20
называемый и И когда у пациента сложные проблемы мы
1:33:27
можем скомбинировать операцию комбинируем решение этих
1:33:33
проблем вместе мы устраняем наиболее сложную проблему
1:33:38
сначала обычно это бывает проблема которые может повлиять на течение
1:33:44
анестезии например
1:33:52
делается потом делается операция которую мы не могли делать поскольку мы не были
1:33:58
уверены в состоянии сердечно-сосудистой системы это делается и делается это не
1:34:03
для экономии времени или денег а просто это
1:34:09
в интересах пациента делается Ну в интересах пациента это
1:34:17
значит выть это
1:34:22
глав може произведена успешно но потом есть какой-то период когда значит
1:34:30
человек восстанавливается и одно дело восстанавливаться от одной болезни
1:34:37
восстанавливаться от двух может быть существенно сложнее потому что и здесь
1:34:43
болит и там болит и в общем непонятные вроде надо ходить это по
1:34:52
одно против одной болезни а против второй болезни надо лежать Вот и вот всякие
1:34:59
такие противоречия вот просто когда доктор мне советовал он говорит что вот
1:35:06
это опасная вещь делать общий наркоз и поэтому лучше минимизировать количество
1:35:14
общих наркозов Вот и я насколько понял всё-таки Я просто наверное Вам плохо
1:35:21
объяснил че чего я хочу вот что тепер давайте я да давайте смотрите
1:35:30
решение таких проблем В общем виде очень сложно потому что мы изучаем
1:35:38
гипотетическом переменными так проблема номер один проблема номер д в
1:35:44
практических конкретных случаях Это значительно легче
1:35:52
сго сужение значительное сужение сонной артерии
1:36:01
коро у него была у него была 20% циркуляции 80%
1:36:09
блок и если бы мы ему делали эту операцию без того чтобы и у него была
1:36:14
серьёзная проблема ишемическая болезнь мы сде
1:36:22
с же его не выводя из наркоза сделали ему каротину артерию то есть в каждой
1:36:28
конкретной ситуации У каждого пациента риски разные и мы всегда рассматривая
1:36:34
конкретную ситуацию выбираем вариант наименьшего риска потом мы идём к
1:36:39
Пациенту и обсуждаем это с пациентом мы ему говорим вот так и так я всегда даю
1:36:45
решать Пациенту я не беру На Сея ответственность Я являюсь советником
1:36:52
паци и так вот такой вариант есть такой вариант есть такой такие такие такие
1:36:57
риски и хирург тоже самое говорит пациент и пациент решает и чаще всего Ну
1:37:06
видите в чём дело есть разные пациенты некоторые пациенты просто не способны
1:37:12
решить это по многим проблемам когнитивным ну вы знаете что все люди
1:37:18
разные но врач достаточно часто может Пациенту как бы
1:37:24
нежно его подтолкнуть к правильному решению не делая это так вот прямо в лоб
1:37:31
А как бы ну вот это если бы это была моя мама вот так это я могу сказать Пациенту
1:37:39
но как прямо ебу я не даю Никогда таких
1:37:45
советов я не знаю объяснил вам
1:37:52
или Да я хочу уточнить фактически насколько финансовая составляющая мотивирующая
1:38:00
доктора сказать например ему так сказать говорит доктору что давай лучше две
1:38:05
операции сечас проведём и так далее чем сказать в один раз чем так сказать две
1:38:14
По отдельности Бор в моём случае [музыка]
1:38:22
совершенно относительно всех врачей так Существуют ли врачи которые
1:38:29
могут компромис вернее deis Да они существуют они
1:38:38
нехорошие врачи Но мы люди и есть хорошие врачи есть более хорошие врачи и
1:38:44
ещё более хорошие врачи поэтому этот вопрос нельзя обсуждать В общем
1:38:50
виде Вот это у нас есть такая проблема Не у нас с вами А вообще люди любят
1:38:57
обсуждать проблемы в общем виде когда значительно проще обсуждать конкретную
1:39:03
проблему все суждения сделанные в общем виде Чем более общий вид тем более
1:39:09
неоднозначное
1:39:15
осуждение Почему я сказал извини тут уже начинается
1:39:20
дискуссия понима так нельзя нельзя Дава Михаил
1:39:29
пожалуйста Михаил Спасибо У меня такой вопрос вот
1:39:35
при травмах бывают ситуации когда боль возникает сразу и бывают ситуации когда
1:39:43
боль возникает через какое-то время это один и тот же механизм или действуют
1:39:49
разные механизмы возникновения боли значит Механизм возникновения боли
1:39:55
один а вот реакции организма бывают разные вы знаете истории когда человек бегал с переломанный ногой Да знаем да в
1:40:03
момент травмы возникает выброс адреналина Не пенери не серотонина А
1:40:09
адреналина – это как мощнейший такой
1:40:15
возбудитель и человек перестаёт чувствовать боль потому что
1:40:22
Адреналин Понятно известный
1:40:27
факт но механизм Один и тот же Механизм возникновения боли один и то один и тоже
1:40:34
вот что организм делает с этим это разные вещи Это зависит от реакции конкретного организма и от
1:40:42
ситуации опять же мы с вами пытаемся В общем виде обсудить более
1:40:48
частные реакции Извините Спасибо Не надо извиняться Просто я
1:40:55
пытаюсь вам объяснить ограниченности метода обсуждения общих
1:41:02
проблем Хорошо Спасибо зус пожалуйста Спасибо
1:41:09
А вот если мы разделим пациентов грубо на две
1:41:17
группы одни при визите к врачу
1:41:24
очень милы со всем соглашаются врача считают за полубога
1:41:32
а а вторая группа такая активная
1:41:38
и всё время наступает на врача не доверяя ему
1:41:45
Или даже например некоторые приносят с собой тетрадо и записывают мнение врача от
1:41:54
визита к визиту например или даже берут с собой члена семьи или приятеля
1:42:05
и Как вы считаете
1:42:10
какой вид поведения какой Модус операнди скажем
1:42:18
так предпочтительнее не со стороны врача
1:42:25
коим Вы являетесь а со стороны пациента значит я готовлю к выпуску
1:42:32
специальное видео на эту тему оно будет называться Как стать хорошим пациентом
1:42:39
у и хороший пациент для меня это пациент который
1:42:45
а изучил
1:42:50
пробле выбо
1:42:57
прил на Прим ко мне с женой или мужем или с родственником то
1:43:03
есть значительно проще убедить пациента в чём-то Когда при нём присутствует
1:43:11
родственник очень характерная реакция такая Я задаю вопрос Пациенту и он тут
1:43:17
же моментально поворачивает голову и спрашивает вопросительно смотрит напр
1:43:25
руга значит чем больше пациент открыт для общения со мной тем мне
1:43:30
удобнее моя основная проблема во время приёма – это как если пациент начинает говорить как остановить его и я всегда
1:43:38
на Первом визите с пациентами Договариваюсь У меня есть ручка Ну вот она здесь
1:43:46
Да вот ручка Да я говорю Пациенту если я беру ручку
1:43:51
вот так вам нужно остановиться потому что пациенты имеют
1:43:57
тенденцию восприятие пациентом заболевания черезвычайно эмоционально это это все натурально и все И объяснимо
1:44:06
поэтому когда у человека эмоциональное отношение к проблеме он и освещает вам эмоциональную сторону больше чем
1:44:12
фактическую Угу поэтому я Договариваюсь с пациентом
1:44:18
когда я поднимаю ручку вы останавливается и я начинаю говорить Кроме того когда я говорю пациент
1:44:25
никогда не может начинать говорить пока я не закончи Ну это обычные человеческий принцип значит для меня Задача в том
1:44:33
состоит чтобы пациент понял как можно больше из того что происходит с ним какие у него есть варианты выхода из
1:44:41
этой ситуации и что мы будем делать в его конкретном случае значит чтобы облегчить
1:44:50
мою задачу пациент должен больше знать о проблеме или о потенциальной
1:44:57
проблеме Я не очень люблю когда пациент начинает вот доктор Я это прогули и вот
1:45:02
вышло это это и это Google очень хорошая вещь с одним только с одной оговоркой он
1:45:10
вам выкладывает столько разных вариантов и вы теряете в этих вариантах у вас то
1:45:15
есть Вам нужен навигационная система внутри Гугла чтобы знать что гуглит поэтому я пациентам говорю если ваша
1:45:22
первая
1:45:37
заключается в ЧМ значительно легче общаться с пациентом который излагает
1:45:42
свои мысли систематически а этому очень помогает бумажка на
1:45:51
которо сл я вам что для меня является хорошим У меня есть вот такой под вопрос
1:46:00
значит ещё до воцарения
1:46:05
эры интернетные запросов и пациентов и врачей врачи тоже пользуются интернетом
1:46:15
вовсю было проведено исследование такое что если пациент
1:46:21
активен и если он э м как-то я бы сказал
1:46:27
требователен к врачу э пытается извлечь э из врача
1:46:34
оптимальные оптимальное решение это более
1:46:40
э более хорошо для пациента чем если как
1:46:46
мы знаем многих людей пациенты соглашались они хотят чтобы за них Как
1:46:53
вы сейчас описали что обращаются к
1:46:58
сопровождающему смотрят на него уми или
1:47:04
лаконичны вот такое Как вы относитесь к результатом такого исследования оно
1:47:12
совпадает с вашими наблюдениями Я запутался В результатах исследований то есть врачу больше
1:47:18
нравится пациент который знает чего он хочет или нет нет требовательный пациент
1:47:24
и пациент который хочет чтобы другие за него ВС решили нет пациент который хочет
1:47:32
чтобы за него решили все другие это так называемого
1:47:41
патернализма что патерналистский подход и в Соединённых Штатах ещ совсем недавно
1:47:47
был доминирующим а уж в России и в Советском сое расвета пышным цветом и врач
1:47:55
практически не спрашивал пациента что там да Пациенту в директивной форме
1:48:02
иногда достаточно грубо вот то-то то-то то-то или вот идите отсюда
1:48:07
Я значит мне ближе тот подход когда я
1:48:13
позволяю Пациенту полностью высказаться и вс мне сказать что он четче
1:48:21
пото ша проб чем больше проблем мы решим до того как мы так сказать на берегу чем
1:48:29
больше чем больше мы выясним все вопросы на берегу до того как мы сядем в лодку и поплывём по морю тем Мне проще будет
1:48:37
объяснить какие-то проблемы которые возникнут уже в лодке А если не дай Бог наша лодка потонет из неё выплывет
1:48:44
только врач а пациент то ко мне возникнут вопросы достаточно сложные и я могу
1:48:52
сказать Да мы обсудили эти все проблемы заранее пациент знал об этом мы разобрали все возможные варианты решения
1:49:00
этой проблемы всевозможные риски и бенефиты и мы пришли к обоюдному мнению
1:49:05
что вот пациент хочет это вы считайте себя представителем всё-таки
1:49:11
американской системы Нет я никакой не представитель ничего я вот
1:49:17
я Угу спасибо пойдём дальше
1:49:24
так разговаривал и в Советском Союзе я хотел ещё добавить для
1:49:32
вашего сведения что вот я читал не совсем Так давно что
1:49:40
украинские украинские или украинские люди которые оказались в Германии они
1:49:45
когда Серьёзно заболева они стремились
1:49:51
вернуться к своим э покинутым городам к своим очага чтобы там там была система
1:50:01
медицинская которая наверное совпадает с системой в Российской Федерации Как вы
1:50:07
смотрите на это это было правильное решение с их стороны или нет на Давайте разделим моё отношение к
1:50:15
этому как к врачу как врача и как человека который рождён в СССР был
1:50:21
продуктом этой страны но я конечно в значительной степени изменился здесь Но я вам скажу но вы
1:50:28
кстати не заметили что мы Плавно перешли от проблемне гди онтологией и всяким
1:50:34
другим более общим
1:50:40
вопросам но я вам скажу что у русскоговорящих пациентов из Советского
1:50:46
Союза и всех бывших стран существует проблема с
1:50:51
врачами двоякая они не могут объяснить врачу на английском языке и поэтому они
1:50:58
Ну у них очень высокий барьер пойти к врачу потому что поход к врачу для
1:51:05
человека с плохим языком – Это всегда серьёзное испытани я могу их понять Потому что
1:51:12
когда я приехал в Америку и мой английский был очень я никогда не изучал английский
1:51:19
пока не приехал в Америку для меня телефонный разговор был мучением и я
1:51:26
оттягивание минуты когда мне нужно было куда-то позвонить по телефону Вот для пациента поход к врачу в иноязычной
1:51:33
стране – Это серьёзное испытание Хорошо если есть транслейтор но чаще всего
1:51:39
транслейтор – это житель той же страны с каким-то минимальным английским а медицинский английский значительно
1:51:45
сложнее и проблема ещ в том что я часто не могу объяснить русскоязычному
1:51:51
пациенту что так сказать поэтому ко мне очень часто
1:51:56
направляют У нас очень мало русскоязычных пациентов где я живу Ну
1:52:02
вот ко мне обычно их направляют Когда хотят какие-то проблемы Вы другие врачи других
1:52:09
специ это сложная проблема она существует и мы должны её понимать и
1:52:15
как-то пытаться решить Спасибо пожалуйста
1:52:23
У меня очень короткий эгоистичный вопрос Где расположена ваша
1:52:30
клиника я помещ сайт своей клиники в чате моя клиника расположена в
1:52:39
городе рочестере а нью-йорк штата нью-йорк да далеко
1:52:49
Жаль может бы Я с удовольствием вас приму по-моему мая клиник тоже там же да
1:52:57
мая клиник её в другом рочестере Рочестер минесота
1:53:05
это место где наибольшее количество врачей на голову населения там клиника
1:53:11
мо её нет я враче нью-йорке если вы хотите это Лев да
1:53:18
да вы и мы с вами побеседуем чаще всего
1:53:25
поездка не нужна достаточно беседы по Зуму это хорошая идея Спасибо
1:53:38
большое Может быть вы мне с бросите ме какой-то или как не
1:53:44
[музыка] знаю модерато есть мой телефон Я передам
1:53:51
информацию Спасибо большое Единственное что мне звонить нужно только после текст
1:53:56
мессенджер потому что я телефон не беру естественно ко Я работаю я не могу брать
1:54:02
Я просто отвечаю на текст медж а вы принимаете телефон Я не понимаю никаких
1:54:09
Холов больше хорошо пойдём
1:54:18
дальше лва Всё да идём дальше
1:54:23
какой был ответ про простите никаких
1:54:32
страховок Ну доктор ответил он не принимает страховок ких страховых только
1:54:38
кэш неш криптовалюту не
1:54:47
принимаю То есть вы не принимаете нет
1:54:52
я бросил примерно 3 года назад когда они мне прислали счёт они пересчитали все
1:55:01
процедуры которые я делал за 2 года вот я Помните я говорил что они пересчитывал всё это и во время того как лекция была
1:55:08
по поводу медицины в Америке я это упоминал и у нас была женщина которая компьютерщик Она подтвердила что всё это
1:55:15
было на самом
1:55:21
дес Польше ещё Короче они мне пересчитали
1:55:26
они изменили критерии Привал для
1:55:32
процедур я решил на них плюнуть
1:55:38
понятно хорошо пойдём дальше Илья пожалуйста А спасибо У меня к вам такой вопрос
1:55:47
относительно плесы эфект известно что
1:56:02
очень много лекарств в частности мои у них при
1:56:08
40% Плес эффект и 60% сами лекарства то есть ти
1:56:17
для и
1:56:23
проводили эксперименты делали п то есть разрезали свали сказали что ВС
1:56:30
сделали Всё в порядке у человека проходило то что они хотели ему
1:56:38
внушить вот как вы объясняете этот механизм Было ли у вас это в
1:56:51
практике эе тоже присутствует и как-то вписывается
1:56:58
вот анатомию гию и всё прочее Спасибо
1:57:04
Давайте рас сортируем немного эти проблемы прежде чем мы эе – это известный
1:57:11
факт более того во всех во всех научных
1:57:21
иния не знает контрольная группа И основная
1:57:27
группа они не знают что Они получают Ну да
1:57:33
dou это когда д смот на это называется
1:57:43
dou значит э имеет меть но в одном и том же
1:57:51
лекарстве вы поймите что мы не можем рассматривать отдельно пбо эффект а разделить его в
1:57:58
одном лекарстве как это можно теоретически сделать Я не вижу такой возможности
1:58:04
разделить пбо эффект и Кроме того если вы назвали цифру 60 то преимущественно
1:58:10
всё-таки это основной эффект препарата Кроме того менеджмент не применяются
1:58:15
препараты с сомнительным так сказать эффектом это чаще всего в других
1:58:23
ла сибо операции я об этом ничего не знаю И честно говоря не хочу знать потому что это на мой взгляд
1:58:30
является этический
1:58:39
Компрос Ну в вашей практике не было у вашей практике вот не было такого
1:58:44
феномена А как я могу а как я могу диагностировать этот феномен Я же не
1:58:51
веду я больному даю лекарство которое я знаю что это лекарство и у него бывает эффект
1:58:58
Как я могу сказать какой процент этого эффекта пбо эфект А какой процент самого
1:59:04
лекарства но я даю больному Морфин Я знаю что у этого лекарства Есть эффект
1:59:11
болеутоляющий если к этому дополнят если к этому дополняется ещё экстра бонус в качестве
1:59:18
пла эффект я это Приветствую но я не знаю я не могу определить
1:59:24
этого механизмов это
1:59:29
Изучить и я чаще всего задаюсь такими вопросами Ну а механизм механизм Как вы
1:59:38
бы объясняли этот он существует эффекта заключается в том что
1:59:43
сам мозг зная о том что какие-то он как бы
1:59:49
какие-то мозг может выделять различные нейротрансмиттеры которые мимикрирует
1:59:55
ожидаемый эффект Понятно спасибо
2:00:01
интересно хорошо в повседневной практике обычного врача нет
2:00:07
возможности это диагностировать и дискриминировать между основным эффектом
2:00:12
и пласти эффек но мы не Волнуемся сильно если лекарство действует и я знаю что
2:00:19
это лекарство не лабо то я Я говорю что да лекарство
2:00:27
действуют хорошо спасибо Борис Борис пожалуйста ну два вопросика один
2:00:35
продолжение только что обсуждаю темы обсуждаю мой темы значит пасибо
2:00:41
фактически Это самый гипноз правильно в некотором
2:00:47
смысле меня немного беспокоит термин
2:00:53
самогипноз не знаю я я не чувствую себя экспертом в этой
2:00:59
области Чтобы давать какие-то суждения хорошо второй вопрос Вот вы
2:01:05
сказали что гло не стоит пользоваться Но вот сейчас используется artificial Я разговариваю всё
2:01:14
время я говорю что Вотс рию врем очень плохо Тебя
2:01:22
слышно Ты Разберись с микрофоном сейчас слышно сейчас в этот момент да да Я
2:01:30
говорю следующее что я Гуглом вы сказали пользоваться не стоит Но я вот сейчас
2:01:36
разговариваю с чат gpt Я задаю вопрос она отвечает мне так сказать вот какое
2:01:42
ваше мнение о том что так сказать подготовка к чему-то через gpt через
2:01:49
диалоги с GP смотрите К сожалению ут gpt ещё
2:01:57
меньше так называемых реперных точек чтобы ориентироваться в поисковом меха
2:02:04
смотрите мы разделяем мы создаём два механизмы которые стоят один за другим мы создаём
2:02:11
поисковый механизм и мы создаём оценивающий механизм а
2:02:17
оценивающий механизм состоит из который создан людьми специальным критериями
2:02:23
оценки и вы же понимаете что различные критерии оценки вложенном в чат gpt Soft могут
2:02:32
приводить к совершенно разным результатам но мы слышали все об этом вот эффекте гуглов как он назывался
2:02:42
этот Гугловский
2:02:50
называ ри всех чёрными Короче говоря он
2:02:56
совершенно не Независимый программы которые руководят этим искусственным
2:03:02
интеллектом они потому что я понимаю но это касается осно политического баса а
2:03:09
это в основном касается политического баса совсем нет потому что многие многие
2:03:15
Тео во
2:03:20
яв софтвер которая создана тоже является
2:03:26
чёрно-белым в значительной степени Это очень сложный вопрос Мы
2:03:32
очень сильно удалились от объекта нашей сегодняшней беседы Понятно спасибо
2:03:38
большое хорошо так Илья не опустила руку но видимо это просто она
2:03:45
осталась Да я сейчас опущу хочешь задать вопрос или А опустишь хорошо значит
2:03:53
кто-то может быть не может поднять руку подайте голос тогда если таких нету то
2:03:59
мы просто предложим доктору заключительное слово потому что сегодня мы уже договорились Мне
2:04:08
кажется Мне было очень приятно общаться с аудиторией аудитория исключительно высоко
2:04:15
образованная не читайте те комменты которые
2:04:20
Ирино нашу аудиторию как совершенно маразматик Мы вполне интеллигентные
2:04:29
образованные люди я считаю что Вы задавали очень хорошие
2:04:34
вопросы Я надеюсь моя лекция вам от приоткрыла очень незначительную щель
2:04:41
двери в мою специальность Pain менеджмент опять Если у вас есть
2:04:47
какие-то вопросы Можете написать мне их на
2:04:53
сайт называется www upstate Pain
2:05:01
clinc легко запомнить upstate Pain Clinic также я вас приглашаю всех
2:05:09
подписаться на мой Youtube канал естественно а также поставить большие лайки за эту
2:05:15
лекцию Это точно будет Ях я от вас не
2:05:23
ожидаю но там есть большое количество вебинаров которые могут ответить на ваши
2:05:28
более конкретные вопросы если вы хотите устроить ещё
2:05:34
какое-то обсуждение Я с удовольствием буду с вами Да с удовольствием Ну по-моему была
2:05:42
очень интересная лекция очень интересная На мой взгляд Спасибо Да Большое спасибо
2:05:48
доктору ленскому
2:05:55
добавить во-первых действительно я как бы не сказал что я очень благодарен вам за это
2:06:02
действительно всё что вы говорите очень содержательно очень интересно и главное
2:06:08
что это серьёзно продумано нелегко весно Как часто Иногда люди высказываются о
2:06:16
серьёзно продумано Я бы очень хотел снова вас услышать Я думаю
2:06:22
что вы согласитесь ещё с нами побеседовать потому что есть какие-то
2:06:29
другие более общие вопросы необязательно вот по вашей узкой специализации но
2:06:35
относящиеся к американской медицине о которых я бы хотел побеседовать с
2:06:42
вами отлично а вы слушали лекцию по проблемам Америка Вы же были там я помню
2:06:48
Да я был конечно да и у меня осталось много
2:07:04
невысказанную что моя лекция по проблемам американская медицина оказала на вас некоторое
2:07:10
депрессивное депрессивный эффект но теперь Представьте какой депрессивный эффект американская медицина оказывает
2:07:17
на меня последние 10 лет
2:07:22
вот ну сам факт что я отказался брать все страховки уже теперь
2:07:27
и я чувствую себя достаточно независимым и делаю то что хочу вы знаете в
2:07:34
постперестроечное годы была такая группа Люб Может быть она есть и сейчас у них
2:07:40
была песня с замечательным припевом ох ох ох что же я маленьким не
2:07:48
сдох Янь сдержанно отношусь к групе
2:07:53
Мне значительно больше нравится Шевчук Ну Люб просто была как это
2:08:01
называется некой легендой Долгопрудного да то есть там где было МФТИ вот эти вот
2:08:06
все технари ну и соответственно Они они любили вот этот вот альтернативное
2:08:12
искусство любили [музыка]
2:08:17
Любе отлично значит у вас сейчас будет обсуждение Ну нет я думаю что обсуждения не будет
2:08:25
Мы можем просто выключить запись и просто поговорить чтобы не не портить дате я тогда выключу свою запись тогда
2:08:32
мы Выключаем тоже запись Да Большое спасибо доктор Большое спасибо ята это
2:08:37
замечательно было мы Выключаем запись